Nahlášení úrazu aneb jak na to, abyste peníze z pojistky opravdu dostali

Lenka RutteováPojištění

Publikováno 19.11.2021

Jedna věc je mít správně nastavené životní pojištění, věc druhá je umět s ním zacházet. Možná máte sjednanou pojistku na „bolestné“, stal se vám úraz, ale protože jste jej nevhodně nahlásili, pojišťovna vám nevyplatila ani korunu, případně ořezala pojistné plnění na minimum. Proč? Pravděpodobně jste udělali některou z chyb, které v tomto článku ukážeme a kterých je vždy potřeba se vyvarovat. Jak tedy nahlásit úraz správně?

Pokud bystě některým z níže použitých „pojišťovnických“ pojmů nerozuměli, najdete je vysvětleny zde: Životní pojištění – základní pojmy a typy. 

Co je úraz?

Na první pohled zcela jasné slovo, že? Prostě nějaké zranění. Jenže pojišťovna to vidí jinak. Čím se u pojišťoven liší vnímání úrazu od toho, jak jej vnímáme my? V příčině.

Zatímco pro nás je úrazem každé zranění, pojišťovna za úraz pokládá jen takové poranění, které vzniklo důsledkem vnějšího vlivu, vnější příčiny. A samozřejmě náhodně, nečekaně. Co je onou vnější příčinou? Jednoduše řečeno jde o věc nebo jiného člověka, do kterých poraněný nečekaně narazil (či naraženo bylo do něj), a nárazu už nešlo zabránit.

Narazit do druhého člověka? Často se to stává třeba při sportu, kdy se srazí dva hráči tak, že vznikne zranění. Narazit do věci? Například kopnout při chůzi do hrany dveří, které se průvanem zrovna pohnuly, a tím nárazem si zlomit prsty na noze. 

Co není úraz?

Výše zmíněné příklady úrazů jsou poměrně logické, a všichni jistě souhlasíme s tím, že o úrazy opravdu je. Jenže pak jsou jiná zranění, která se pojištěným lidem stávají, ale pojišťovna je jako úraz neuzná.

Podívejme se teď, co z pohledu pojišťovny úrazem není: Jde ve většině případů o taková zranění, jejichž prvotní příčinou je zdravotní stav pojištěného.

Porovnat úrazové pojištění

Příkladem lze uvést rozbitou hlavu po pádu z omdlení, popáleniny způsobené horkou vodou, kterou jste na sebe při jejím přenášení vylili, když se vám udělalo „slabo“. Úraz to podle pojišťovny nebude, protože mu předcházelo tělesné selhání – a tak jde o následek tohoto selhání, nikoliv škodu způsobenou nahodilou vnější příčinou. V jakém případě by šlo o popálení úrazem? Třeba kdybyste na sebe vodu vylili po zakopnutí nebo šlápnutí na nečekanou překážku.

Zmiňme ještě jeden příklad: vymknutý kotník po křivém došlápnutí následkem zatmění před očima a motání hlavy. Opět šlo o následek projevu nějaké nemoci či fyzické nedostatečnosti, změny zdravotního stavu atd. Jako úraz tohle většinou uznáno není.

Co je další podmínkou uznání úrazu coby pojistné události?

Jestliže splníte podmínky úrazu v tom smyslu, že šlo opravdu o vnější příčinu, ještě na vás čeká při nahlašování události jeden zádrhel: pokud máte jen zprávu z chirurgie, ale bez toho, abyste byli odeslaní na vyšetření zobrazovací metodou, ani tentokrát nebude úraz uznán, případně bude překvalifikován na nějaké jednoduché zhmoždění za pár korun odškodného.

Co jsou zobrazovací metody? Nejčastěji rentgen a ultrazvuk, ale použít se může nechat i kterákoliv jiná – je to vždy na zvážení lékaře. Ale pokud by vás chtěl z ordinace doktor „vyšoupnout“ bez využití některé z této metod, vyžádejte si ji. Jestliže jste již od lékaře doma a tento text čtete až po ošetření, nevadí – lékaře kontaktujte a doplňkové vyšetření zobrazovací metodou si vyžádejte co nejdříve.

Často se na zobrazovací metody zapomíná třeba u natržených svalů. U nich se dá diagnóza dobře určit i bez ultrazvuku, vnější projevy jsou typické (modřiny) a lékař dokáže místa natržení snadno nahmatat. Ultrazvuk k tomu rozhodně nepotřebuje. Ovšem potřebujete ho vy, kvůli pojišťovně.

Pozor na záludný požadavek pojišťovny: „Popište, jak k úrazu došlo“

Při hlášení úrazu vždycky bude pojišťovna vyžadovat popis událostí, které k úrazu vedly. Proto pozor, jak celou událost vylíčíte. Musí z vašeho popisu být jasné, že opravdu šlo o vnější příčinu, že jste se s něčím / někým srazili, spadli následkem střetu s nečekanou překážkou, že na vás něco spadlo apod. Pokud nebude z úrazu vnější příčina čitelná, pojistné plnění přijít nemusí, přestože se vám úraz opravdu stal.

Kam a jak vůbec nahlásit úraz?

Možností je hned několik:

• Nahlásit úraz za vás může člověk, se kterým jste uzavírali smlouvu o životním pojištění. Dostal za ni vysokou provizi, kterou jste mu de facto předplatili následnou péči o vaši smlouvu, a měl by se o vás proto postarat i po této stránce. To ale může být zdlouhavé.
• Časově méně náročným řešením je hlášení úrazu online. Pojišťovny již mají zprovozněny online systémy, které dovolí nejen samotné nahlášení ve formě popisu, ale též přiložit fotografie jak samotných dokumentů od lékaře (lékařů), tak třeba úrazu, pokud uznáte za vhodné, nebo o to budete pojišťovnou později požádáni. Jak se do systému pro online nahlášení úrazu dostanete, vám vždy poradí na zákaznické lince, případně na stránkách pojišťovny.
• Třetí cestou je klasická písemná komunikace, kdy si vytisknete formulář pro nahlášení úrazu, ručně jej vyplníte, do obálky k formuláři přiložíte dokumenty od lékaře a vše odešlete (nejlépe doporučeně) na centrálu pojišťovny. Ještě si před odesláním pořiďte kopie všech odesílaných „papírů“.
• No a je i čtvrtá cesta: osobně na pobočce pojišťovny. Vezměte s sebou všechny dokumenty týkající se vašeho zranění a s pracovníkem pojišťovny sepíšete hlášení o úrazu. Ale i na pobočku pojišťovny byste měli přijít vybaveni správnými informacemi o tom, co je úraz a co k jeho uznání bude ještě potřeba.

Jak dlouho máte na nahlášení úrazu?

Nahlásit úraz není nutné hned poté, co se vrátíte z ordinace. Některé pojišťovny totiž plní až podle skutečné doby léčení, proto se u nich vyplatí počkat až na konec rehabilitací (jestliže se nejedná o úraz velký a není spojen s dlouhodobým léčením, pracovní neschopností apod. – v takovém případě je nutné škodnou událost hlásit co nejdříve, aby se začalo s výplatou za hospitalizaci, pracovní neschopnosti). 

Jiné pojišťovny však plní jen podle tabulek, takže můžete i menší úraz nahlásit ihned na počátku léčení, abyste měli peníze co nejdříve k dispozici. I když by skutečné léčení trvalo déle než podle tabulek, nic už to na plnění nezmění (pokud nenastane změna diagnózy).

Pojišťovny si většinou kladou podmínku nahlásit pojistnou událost do měsíce od ukončení léčby. Nicméně ze zákona máme coby klienti pojišťoven desetiletou promlčecí lhůtu. Garantuje ji občanský zákoník (č. 89/2012 Sb.), a to v § 2833. Promlčecí lhůta začíná běžet po uplynutí 1 roku od vzniku pojistné události.

Porovnat úrazové pojištění

Co si odnést?

Co byste si měli z tohoto článku rozhodně zapamatovat? Že úrazem je jen to, co mělo vnější příčinu, bylo vyšetřeno nějakou zobrazovací metodou a správně nahlášeno. Dodejme ještě, že každá pojišťovna má vnitřní systém pro řešení reklamací uznaného pojistného plnění. Je tu však i vnější orgán, na který se můžete zdarma obrátit, a tím je finanční arbitr.

Zdroje: Občanský zákoník, Zákon o pojišťovnictví