Jak postupovat, když vám pojišťovna odmítne vyplatit škodu?

Proč pojišťovny zamítají pojistná plnění

S odmítnutím pojistného plnění se může setkat každý klient jakékoliv pojišťovny. Každoročně pojišťovny vyhodnocují miliony pojistných událostí, a ne všechny nakonec uznají jako oprávněné. Pojišťovny totiž pečlivě prověřují každý nárok podle platných pojistných podmínek a pro pojištění platných právních předpisů.

Nejčastější důvody vedoucí k zamítnutí nároku a k zamítnutí výplaty pojistného plnění bývají následující:

• obecně nesplnění pojistných podmínek – například úraz související se zdravotním stavem, na nějž se klientovi vztahuje výluka z pojištění, či třeba fakt, že událost nesplnila definici pojištěného rizika (typicky když vítr nedosáhl pojišťovnou definované síly vichřice)
• vznik škody mimo dobu trvání pojištění (například v čekací době)  
• úmyslné vyvolání škody 
• pojistná událost se odehrála pod vlivem alkoholu a alkohol měl na jejím vzniku významný podíl
• nepravdivé nebo neúplné informace ze strany klienta při uzavírání smlouvy – typické nejen pro životní pojištění, ale též pro pojištění majetku
• nedodržení oznamovací povinnosti – po časové, ale i po věcné stránce (typické například u škod na autech
• nesprávné zacházení s pojištěnými věcmi nebo rizikové chování pojištěného – například nedostatečná ochrana majetku nebo rizikový sport na dovolené (když jste si rizikové sporty v rámci cestovního pojištění nepřipojistili).

Výše uvedené příčiny vedou k oprávněnému zamítnutí pojištění. Jenže někdy pojišťovny prostě jen šetří náklady a odmítají i nároky, které by správně měly uspokojit. Zkrátka zkouší, jestli to jako klient skousnete a dovolíte pojišťovně, aby ušetřila právě na vás, anebo prostě jen udělá chybu (i likvidátor pojištění je jen omylný člověk).

Máte právo na odvolání

Pamatujte si, že vždycky coby pojištěný máte právo na řádné odůvodnění každého odmítnutí a také možnost se proti němu odvolat, a tím se odmítnutí bránit.

Vaše práva jako pojištěného jsou chráněna nejen pojistnou smlouvou, ale i zákony z oblasti pojišťovnictví a občanským zákoníkem. Pojišťovna má povinnost prokázat důvody odmítnutí. Dojde-li na lámání chleba, důvody pro odmítnutí posoudí soud. Důvody pro výplatu pojištění se neposuzují. Vždy jen důvody k zamítnutí.

Mohlo by vás zajímat: Pojistné plnění u povinného ručení – jak probíhá vyplacení škody?

Pojišťovna odmítla plnit: co udělat jako první?

Když obdržíte od pojišťovny písemné odmítnutí, čas začíná hrát proti vám. Prvním krokem je vždy pečlivá analýza dokumentu, který jste od pojišťovny dostali. Ty má ze zákona povinnost uvést konkrétní důvody odmítnutí a odkázat na příslušná ustanovení pojistných podmínek.

Vždycky si prostudujte hlavně tyto části odmítnutí:

• datum vydání rozhodnutí a jeho doručení
• konkrétní důvody odmítnutí s odkazem na pojistné podmínky
• informace o možnostech odvolání a příslušných lhůtách
• uvedení práva obrátit se na Finančního arbitra.

Kriticky důležité je dodržení lhůt pro podání námitky nebo reklamace z vaší strany. Standardně máte na podání reklamace 15 dní od doručení odmítavého rozhodnutí, ale některé pojišťovny poskytují lhůty delší. Po marném uplynutí této lhůty už se vaše možnosti značně komplikují.

Ihned proto začněte shromažďovat veškerou dokumentaci související s pojistnou událostí. Sem patří korespondence s pojišťovnou, fotografie škod, lékařské zprávy (jde-li o životní pojištění) znalecké posudky, policejní protokoly, zprávy od meteorologů (poškození majetku větrem) a jakékoli další důkazy. Opatřete si kopie všech dokumentů a originály uchovejte na spolehlivém místě.

K odmítnutí může vést formalita, ale i věcný nesoulad

Abyste se mohli postavit proti zamítnutí, musíte vědět, proti jakému druhu odmítnutí se stavíte. Jestli vám pojišťovna odmítla plnění proto, že jste v hlášení měli nějakou formální chybu. Anebo proto, že nepovažuje vaši událost za pojistnou (zakládající nárok na pojistné plnění).

Formální nedostatky hlášené pojistné události jsou ty nejsnáze řešitelné problémy. Pokud pojišťovna odmítla plnění kvůli neúplné dokumentaci, či chybějícím formulářům, často lze tyto nedostatky dodatečně napravit. Například pokud jste sice nahlásili natržený sval, ale zapomněli přiložit kopii lékařské zprávy dokazující, že vás lékař vyšetřil zobrazovací metodou, máte dobré šance na úspěch. Stačí jen doložit onu lékařskou zprávu.

Přečtěte si: Správný postup po dopravní nehodě, abyste nepřišli o plnění.

Věcné námitky pojišťovny už jsou složitější a týkají se samotné podstaty pojistné události. Pojišťovna může zpochybňovat příčinu škody, její rozsah a od něj se odvíjející výši pojistného plnění, nebo okolnosti vzniku. V těchto případech se často musí zajistit nezávislé znalecké posudky nebo další typy důkazů.

Spor lze řešit různě, ale začít musíte u odvolání (reklamace) pojišťovně

Už víte, co vám pojišťovna vytýká a kvůli čemu napoprvé nepřiznala pojistné plnění. Ověřili jste si, že byste na výplatu od pojišťovny měli mít nárok, a tak se jí samozřejmě nechcete vzdát „bez boje“. Pojďme si ukázat, jak dát pojišťovně vědět, že s jejím stanoviskem nesouhlasíte a že vyžadujete plnění a také z jakého důvodu.

Reklamace u pojišťovny – bezplatná

Reklamace u pojišťovny je vždy první krok. Podejte písemnou reklamaci, v níž jasně formulujte své námitky proti odmítnutí. Uveďte konkrétní body, se kterými nesouhlasíte, a připojte veškeré dostupné důkazy. Pojišťovna má na vyřízení reklamace obvykle 30 dní, v komplikovanějších případech může tuto lhůtu prodloužit.

Při formulování reklamace buďte konkrétní a věcní. Vyvarujte se emočních formulací a zaměřte se na fakta. Pokud máte právní argumenty, uveďte je včetně odkazů na příslušné paragrafy pojistných podmínek nebo zákonů.

Pomoc od České asociace pojišťoven – bezplatná

Jestliže reklamace neuspěje, můžete se obrátit na Českou asociaci pojišťoven, která nabízí mediační služby mezi pojištěnými a pojišťovnami. Tato služba je bezplatná a často pomáhá najít kompromisní řešení bez nutnosti dalších kroků. 

Vymáhání skrze specializovanou firmu – za poplatek

Obrátit se ale můžete i na specializované firmy, které zastupují klienty proti pojišťovnám a vymáhají pro ně plnění. Služba soukromých společností, například EUCS, je samozřejmě zpoplatněná. Specializovaná firma detailně projde pojistné podmínky a vaši událost, posoudí, zda byste měli dostat plnění, a pokud ano, vyhradí vám právníka, který o tom bude s pojišťovnou komunikovat. Případně vás i zastoupí u soudu. 

Značnou pomocí tu bude pojištění právní ochrany. Máte-li jej sjednané, nezapomeňte ho využít a nechat si veškeré náklady uhradit z pojištění. A jestli jej ještě nemáte, popřemýšlejte o jeho založení. 

Pomoc od Finančního arbitra – bezplatná

Vedle asociace pojišťoven a placených soukromých společností je tu ještě jedna možnost, jak si nechat pomoci ve sporu s pojišťovnou (i když jen v případě životního pojištění). Stát poskytuje občanům neplacenou službu takzvaného Finančního arbitra. 

Ve sporu zastupuje arbitr klienta, ale přitom posuzuje celou situaci z nadhledu a z pozice autority. Řízení před finančním arbitrem je rychlé (3-6 měsíců) a pro pojišťovnu závazné. Pojišťovna se sice může s výsledkem řízení obrátit na soud a chtít jeho změnu, ale většinou to neudělá. Proč? Tuší, že případný soudní spor by se zakončil stejným nebo velmi podobným výsledkem. 

Konečný spor u soudu – za poplatek

Nejvyšší instancí ve sporech s pojišťovnami je soud. Soudní řízení je nejradikálnější, ale někdy nezbytný krok. Výhodou je možnost domáhat se i náhrady škody vyvolané průtahy a náhrady právních nákladů. Nevýhodou jsou vyšší výdaje za soudní řízení (soudní poplatky, případně náklady právního zastoupení) a delší doba trvání.

Na co při reklamaci u pojišťovny vždycky pamatovat

Na úspěšném vyřešení sporu s pojišťovnou se bude podílet i způsob, jakým se ke sporu s ní postavíte. Pamatujte, že základem úspěchu je dokumentace a shromáždění důkazů. Čím více cestami dokážete prokázat průběh pojistné události a splnění pojistných podmínek, v tím lepší pozici při jednání budete. A co byste měli nashromáždit? Především:

• svědecké výpovědi od osob, které viděly vznik škody (týká se i úrazů, nejen dopravních nehod)
• fotografie a video záznamy ze všech úhlů
• meteorologické údaje (při škodách způsobených počasím)
• nezávislé znalecké posudky
• potvrzení od hasičů, policie, lékařů nebo jiných složek.

Vždycky komunikujte písemně a všechnu korespondenci si archivujte. Telefonické rozhovory ze strany pojišťovny vždy potvrzujte písemně s uvedením, co bylo dohodnuto. Pořizujte si nahrávky telefonických komunikací (vestavěna funkce mobilních telefonů).

Pravidelně se pojišťovně ozývejte s žádostí o informace, v jakém stavu je řízení o vaší reklamaci (nebo jej kontrolujte v aplikaci pojišťovny / na klientském portálu). 

Kdy kontaktovat právního zástupce nebo specializovanou firmu?

Specializovaného právníka či společnost určitě kontaktujte, když jde o vysoké částky (nad 100 000 Kč), o složité právní otázky nebo pokud máte podezření, že pojišťovna postupuje v rozporu se zákonem. Narazit můžete na nabídku konzultace zdarma, kde si necháte ukázat reálné možnosti vašeho případu.

S kontaktováním právníka neváhejte, jakmile jste pojištěni v oblasti právní ochrany. Pojištění mu ukažte a nechte se písemně informovat, zda se pojistka na jeho služby vztahuje. 

Jak minimalizovat budoucí zamítnutí pojistného plnění?

Nejlepší způsob, jak se vyhnout problémům s pojišťovnou, je prevence už při uzavírání pojistné smlouvy. Při výběru pojištění proto porovnávejte nejen ceny, ale i pojistné podmínky. Zvláštní pozornost věnujte výlukám z pojištění – situacím, kdy pojišťovna nebude plnit nebo plnění zkrátí (sníží). 

U životního pojištění pamatujte na důsledné vyplnění zdravotního dotazníku. Pojišťovna podle něj nastaví individuální výluky a podmínky pojištění. Až podle reakce pojišťovny na váš zdravotní dotazník se rozhodujte pro konkrétní pojištění (pojišťovny totiž přistupují ke stejný situacím různě – co jedna z pojištění vyloučí, může druhá do pojištění zahrnout, i když s o něco vyšším pojistným).

Podívejte se, jak správně nastavit životní pojistku.

Vždycky se seznamte s povinnostmi pojištěného před vznikem škody i po ní a se lhůtami pro oznamování pojistných událostí. Od pojišťovacího makléře si nechte vysvětlit přístupy pojišťoven k určování výše pojistného plnění. Některé totiž „jedou“ jen podle tabulek, jiné mají individualizovaný přístup podle reálné situace klienta. A u majetkového pojištění pamatujte i na rozdíl mezi cenou novou a časovou. 

Pamatujte na pravidelnou aktualizaci pojištění, především toho majetkového. Podpojištění je totiž jedna z nejhorších situací, do níž se můžete u majetkového pojištění dostat. 

Souhrnem

Odmítnutí pojistného plnění pojišťovnou rozhodně není konečná. Máte k dispozici několik cest, jak se bránit: od bezplatné reklamace u pojišťovny (kterou musíte vždycky začít), přes pomoc České asociace pojišťoven, využití specializovaných firem, až po Finančního arbitra (v případě životního pojištění) nebo soudní řízení. Šanci na úspěch si zvýšíte reakcí v rámci stanovených lhůt, důsledným shromážděním všech důkazů a věcnou komunikací s pojišťovnou.

Zásadní je rozlišovat mezi formálními nedostatky, které se často dají snadno napravit dodatečným doložením dokumentů, a mezi věcnými námitkami pojišťovny, kde je následné jednání změně stanoviska pojišťovny vždycky komplikovanější. 

Nejlepší obranou proti budoucím problémům je prevence už při uzavírání pojistné smlouvy. Důsledně porovnávejte nejen ceny, ale i pojistné podmínky, včetně výluk z pojištění, pravdivě vyplňujte zdravotní dotazníky u životního pojištění a pravidelně aktualizujte pojistné částky u majetkového pojištění. Úsilí, které věnujete shánění informací a správnému nastavení pojištění, se vám v případě škody mnohonásobně vrátí.